تصريحك REMPLIR LE PRESENT FORMULAIREToutes les rubriques marquées d'un astérisque blanc sont obligatoiresMes données personnellesInsérer ci-dessous vos données personnelles qui resterontrictement trustielles et ne seront jamais utilisées sans votre Agreement صريححركيا الإنشائيةSaisissez vos Nom et Prénom السيد.السيدة.يغيبالسيدة.الدكتور.أ.القس. سيفيليتي برينوم برينوم الثاني اسم العنوان VotreSaisissez votre العنوان البريدي العنوان Adresse ligne 2 فيل منطقة الرمز البريدي فرنساالولايات المتحدة الأمريكيةجورجياأفغانستانجزر آلاندألبانياالجزائرساموا الأمريكيةأندوراأنغولاأنغيلاالقارة القطبية الجنوبيةأنتيغوا وبربوداالأرجنتينأرمينياأروباأسترالياالنمساأذربيجانجزر البهاماالبحرينبنغلاديشبربادوسبيلاروسيابلجيكابليزبنينبرمودابوتانبوليفيابونير وسانت يوستاتيوس وساباالبوسنة والهرسكبوتسواناجزيرة بوفيتالبرازيلإقليم المحيط البريطاني الهنديبروناي دار السلامبلغاريابوركينا فاسوبورونديكمبودياالكاميرونكنداالرأس الأخضرجزر كايمانجمهورية افريقيا الوسطىتشادتشيليالصينجزيرة الكريسماسجزر كوكوسكولومبياجزر القمرجمهورية الكونغو الديمقراطيةجمهورية الكونغوجزر كوككوستا ريكاكوت ديفواركرواتياكوباكوراساوقبرصجمهورية التشيكالدنماركجيبوتيدومينيكاجمهورية الدومنيكانالاكوادورمصرالسلفادورغينيا الإستوائيةإريترياإستونياإيسواتيني (سوازيلاند)أثيوبياجزر فوكلاندجزر فاروسفيجيفنلندافرنساغيانا الفرنسيةبولينيزيا الفرنسيةالمناطق الجنوبية لفرنساالجابونغامبياألمانياغاناجبل طارقاليونانالأرض الخضراءغريناداجوادلوبغوامغواتيمالاغيرنسيغينياغينيا بيساوغياناهايتيجزر هيرد وماكدونالدالكرسي الرسوليهندوراسهونج كونجهنغارياأيسلنداالهندإندونيسياإيرانالعراقأيرلنداجزيرة آيل أوف مانإسرائيلإيطالياجامايكااليابانجيرسيالأردنكازاخستانكينياكيريباتيالكويتقيرغيزستانجمهورية لاو الديمقراطية الشعبيةلاتفيالبنانليسوتوليبيرياليبياليختنشتاينليتوانيالوكسمبورغماكاومقدونياvملاويماليزياجزر المالديفماليمالطاجزر مارشالمارتينيكموريتانياموريشيوسمايوتالمكسيكميكرونيزيامولدوفاموناكومنغولياالجبل الأسودمونتسيراتالمغربموزمبيقميانمارناميبياناورونيبالهولنداكاليدونيا الجديدةنيوزيلندانيكاراغواالنيجرنيجيريانيويجزيرة نورفولككوريا الشماليهجزر مريانا الشماليةالنرويجسلطنة عمانباكستانبالاوفلسطين دولةبنمابابوا غينيا الجديدةباراغوايبيروالفلبينبيتكيرنبولنداالبرتغالبورتوريكودولة قطرجمع شملرومانياروسياروانداسانت بارتيليميسانت هيلانةسانت كيتس ونيفيسالقديسة لوسياالقديس مارتنسانت بيير وميكلونسانت فنسنت وجزر غرينادينسامواسان مارينوساو تومي وبرينسيبيالمملكة العربية السعوديةالسنغالصربياسيشيلسيرا ليونسنغافورةسينت مارتنسلوفاكياسلوفينياجزر سليمانالصومالجنوب أفريقياجورجيا الجنوبيةكوريا الجنوبيةجنوب السودانإسبانياسيريلانكاالسودانسورينامجزر سفالبارد وجان ماينالسويدسويسراسورياتايوانطاجيكستانتنزانياتايلاندتيمور ليشتيتوجوتوكيلاوتونغاترينداد وتوباغوتونسديك روميتركمانستانجزر تركس وكايكوستوفالوأوغنداأوكرانياالإمارات العربية المتحدةالمملكة المتحدةأوروغوايجزر الولايات المتحدة البعيدة الصغيرةأوزبكستانفانواتوفنزويلافيتنامجزر العذراء البريطانيةجزر فيرجن الأمريكيةواليس وفوتوناالصحراء الغربيةاليمنزامبيازمبابوي يدفع Votre préférence pour être contacté*Sélectionnez vos préférencesالبريد الإلكترونيهاتفمحمولVotre adresse Email*Saisissez votre adresse de messagerie عنوان البريد الإلكتروني Confirmez votre عنوان البريد الإلكتروني Votre numéro de teléphone*Insérez votre numéro de téléphoneمحمولVotre المحمولةA quelle tranche horaire souhaitez-vous être contacté؟Saisissez ici la tranche horaire que vous préférez pour être contacté.حدد أفضل وقت للاتصالSélectionnez vos horaires00:0000:301:001:302:002:303:003:304:004:305:005:306:006:307:007:308:008:309:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:30LES FAITSقسم التفاصيل المتعلقة بالصحة dont vous avez été victime ou témoinأنا أكون*Avez-vous été victime ou témoin؟ Cliquez sur le choix qui تتوافق مع حالة الناخبين الضحية تيموين Vous avez été témoin ou victime de quel type d & #039؛ acte antisémite or racist؟Vous avez été victime ou témoins soit d'un acte antisémite. Il s'agit soit d'un signalement pour un dérapage sur les médias ou les réseaux sociaux، soit d'une atteinte à la personne. تشير الإشارة إلى الاهتمام بحقوق الإنسان Le signalement تتعلق بـ les Média ، Internet ou Réseaux Sociauxx التاريخ des faits*Saisissez la date des faits dont vous avez été victime ou témoin DD slash MM شرطة مائلة YYYY Connaissez vous l & #039؛ heure des faits؟Connaissez-vous l'heure true des faits؟ Si oui، cochez oui sinon cochez non OUI عدم هيورSaisissez l'heure des faits : هيور الدقائق طبيعة الطبيعةChoisissez le type de faits que vous dénoncezAntisionisteمقالة صحفيةاللياقة البدنية AtteinteBDS - مقاطعةاعتناق الإسلام الراديكاليةHarcèlementالجروح / الإهاناتالإنترنتتهديدMeurtre / AssassinatsNégationnismeمنتجات antisémitesبرنامج التربية الوطنيةموقع Antisémiteالعلامات وآخرون Graffitisمبدئي d & #039 ؛ قاتلالتخريب (يشمل الحرق والآخرون ...)أوتريسليو دي فيتسالعنوان عنوان الشارع العنوان: السطر الثاني المدينة الولاية / المنطقة / الاقليم الرمز البريدى الولايات المتحدة الأمريكيةجورجياأفغانستانجزر آلاندألبانياالجزائرساموا الأمريكيةأندوراأنغولاأنغيلاالقارة القطبية الجنوبيةأنتيغوا وبربوداالأرجنتينأرمينياأروباأسترالياالنمساأذربيجانجزر البهاماالبحرينبنغلاديشبربادوسبيلاروسيابلجيكابليزبنينبرمودابوتانبوليفيابونير وسانت يوستاتيوس وساباالبوسنة والهرسكبوتسواناجزيرة بوفيتالبرازيلإقليم المحيط البريطاني الهنديبروناي دار السلامبلغاريابوركينا فاسوبورونديكمبودياالكاميرونكنداالرأس الأخضرجزر كايمانجمهورية افريقيا الوسطىتشادتشيليالصينجزيرة الكريسماسجزر كوكوسكولومبياجزر القمرجمهورية الكونغو الديمقراطيةجمهورية الكونغوجزر كوككوستا ريكاكوت ديفواركرواتياكوباكوراساوقبرصجمهورية التشيكالدنماركجيبوتيدومينيكاجمهورية الدومنيكانالاكوادورمصرالسلفادورغينيا الإستوائيةإريترياإستونياإيسواتيني (سوازيلاند)أثيوبياجزر فوكلاندجزر فاروسفيجيفنلندافرنساغيانا الفرنسيةبولينيزيا الفرنسيةالمناطق الجنوبية لفرنساالجابونغامبياألمانياغاناجبل طارقاليونانالأرض الخضراءغريناداجوادلوبغوامغواتيمالاغيرنسيغينياغينيا بيساوغياناهايتيجزر هيرد وماكدونالدالكرسي الرسوليهندوراسهونج كونجهنغارياأيسلنداالهندإندونيسياإيرانالعراقأيرلنداجزيرة آيل أوف مانإسرائيلإيطالياجامايكااليابانجيرسيالأردنكازاخستانكينياكيريباتيالكويتقيرغيزستانجمهورية لاو الديمقراطية الشعبيةلاتفيالبنانليسوتوليبيرياليبياليختنشتاينليتوانيالوكسمبورغماكاومقدونياvملاويماليزياجزر المالديفماليمالطاجزر مارشالمارتينيكموريتانياموريشيوسمايوتالمكسيكميكرونيزيامولدوفاموناكومنغولياالجبل الأسودمونتسيراتالمغربموزمبيقميانمارناميبياناورونيبالهولنداكاليدونيا الجديدةنيوزيلندانيكاراغواالنيجرنيجيريانيويجزيرة نورفولككوريا الشماليهجزر مريانا الشماليةالنرويجسلطنة عمانباكستانبالاوفلسطين دولةبنمابابوا غينيا الجديدةباراغوايبيروالفلبينبيتكيرنبولنداالبرتغالبورتوريكودولة قطرجمع شملرومانياروسياروانداسانت بارتيليميسانت هيلانةسانت كيتس ونيفيسالقديسة لوسياالقديس مارتنسانت بيير وميكلونسانت فنسنت وجزر غرينادينسامواسان مارينوساو تومي وبرينسيبيالمملكة العربية السعوديةالسنغالصربياسيشيلسيرا ليونسنغافورةسينت مارتنسلوفاكياسلوفينياجزر سليمانالصومالجنوب أفريقياجورجيا الجنوبيةكوريا الجنوبيةجنوب السودانإسبانياسيريلانكاالسودانسورينامجزر سفالبارد وجان ماينالسويدسويسراسورياتايوانطاجيكستانتنزانياتايلاندتيمور ليشتيتوجوتوكيلاوتونغاترينداد وتوباغوتونسديك روميتركمانستانجزر تركس وكايكوستوفالوأوغنداأوكرانياالإمارات العربية المتحدةالمملكة المتحدةأوروغوايجزر الولايات المتحدة البعيدة الصغيرةأوزبكستانفانواتوفنزويلافيتنامجزر العذراء البريطانيةجزر فيرجن الأمريكيةواليس وفوتوناالصحراء الغربيةاليمنزامبيازمبابوي الدولة Complément d & #039؛ information sur leplu des faits si nécessaireSaisissez ici، si vous l'estimez nécessaire، un complément d'information sur le lieu des faits، par exemple: escenseur، ascenseur .....Nature et circonstance des faitsتتعلق إشارة التصويت بالاهتمام بحقوق الإنسانAtteinte aux droits de la personne: الجرح ، التشهير ، اللياقة البدنية العدوانية ، التحرش الأخلاقي ، meurtre ، vols ...إشارات المؤلفين:وصف المؤلفين ، donnez tous les détails dont vous souvenez même ceux qui vous parissent peu importantNombre de personnesIndiquez le nombres de personnes ayant Contribué à ce délitTaille des auteurs des faitsDonnez la Taille التقريبي للمؤلفين المعنيين عادي بيتي كبير Tenue (s) vestimentaireSi vous avez remarqué la tenue vestimentaire des auteurs، donner des détails iciمعلومات أخرى ذات صلة بالمرافق المتعلقة بالمؤلفينSaisissez ici tous autres information information qui vous semblent utiles for décrire les auteurs des faits: morphologie، original supposée، ...إشارة الناخبين تتعلق بوسائل الإعلام والإنترنت من أجل التواصل الاجتماعيإعلان ميديا ، الإنترنت من Réseaux SociauxVotre signalement fait suite à ce que vous avez:Vous pouvez choix un ou plusieurs choix. Pour choisir plusieurs choix cliquez en étant appuyé sur la touche Contrôle (Ctrl)لوفوانتيندونوع ميديا*Sélectionnez le type de média افيتش مجلة مذياع Télévisions الإنترنت Réseaux Sociaux دعم Nom du*Précisez le nom de l'émission، de la chaîne، du journal، le lien vers la page du site، Facebook، Twitter، Youtube إلخ ...نوم دو مسؤول (سي كونو)Si vous le connaissez، précisez le nom de lanimateur، du journaliste، etc، ... Sinon laissez videمعلومات مكتملةSaisissez اللجنة الدولية للصليب الأحمر تروج للمعلومات المتوافقة مع suivantes:Avez-vous déposé المدعي؟Avez-vous déposé plainte auprès d'une autorité؟ OUI عدم Auprès de qui avez-vous déposé plainte؟Si vous avez déposé plainte، pouvez-vous nous signaler auprès de qui؟ المفوضية Procureur de la République Autorité الانضباط Avez-vous passé un visite médicale liée à cet évènement؟ OUI عدم Par qui avez-vous été examiné؟Sélectionnez l'organisme qui vous a examiné Suite aux faits. أفراد Mon Médecin Médecin Légiste Clinique ou hôpital Nombre de jours مسبقة من ITTSi tel est le cas، indiquez le nombre de jours ITT que le médecin vous a prescritSuite à votre dépôt de plainte préalable، je donne pouvoir au BNVCA afin de se concuer partie civile à vos côtés. OUI عدم Si vous avez des documents utiles، chargez les iciAjouter un document (Texte، audio، video) ماكس (5MO) اترك الملفات هنا او اختار الملفات Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 128 MB. التعليق Vos / أسئلة DesSaisissez ici vos commentaires ou vous questions si vous en avez TweetShareSharePin0 Shares
