SU DECLARACIÓN REMPLIR LE PRESENT FORMULAIREToutes les rubriques marquées d'un astérisque blanc sont obligatoiresMes données stafflesInsérer ci-dessous vos données staffles qui resteront strictement proudielles et ne seront jamais utilisées sans votre accord expliciteNom CompletSaisissez vos Nom et Prénom señor.Señora.PierdaEm.Dr.Profe.Rdo. Civilidad Prénom Segundo Prénom Nom Votre adresseSaisissez votre adresse postale Adresse Adresse ligne 2 Ville Región Código postal FranciaEstados UnidosGeorgiaAfghanistánIslas ÅlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninislas BermudasBhutánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatini (Suazilandia)EtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFiyiFinlanciaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTierras Australes y Antárticas FrancesasGabónGambiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKiribatiKuwaitKirguistánLaosLituaniaLíbanoLesotoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaomacedoniaMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaises BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkCorea del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoKatarReuniónRumaníaRusiaRuandaSan BartoloméSanta ElenaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del SurCorea del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaSiriaTaiwánTayikistánTanzaniaTailandiaTimor OrientalIrTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoUruguayIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosWallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbaue Paga Votre préférence pour être contacté*Sélectionnez vos préférencesCorreo electrónicoTeléfonoPortátilVotar dirección Correo electrónico*Saisissez votre adresse de messagerie Direccion de correo electronico Confirme su dirección de correo electrónico Votre numéro de téléphone*Insérez votre numéro de téléphonePortátilVotre portátilA quelle tranche horaire souhaitez-vous être contacté?Saisissez ici la tranche horaire que vous préférez pour être contacté.Seleccione el mejor momento para llamarSélectionnez vos horaires00:0000:301:001:302:002:303:003:304:004:305:005:306:006:307:007:308:008:309:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:30LES FAITSSección décrivant les faits dont vous avez été victime ou témoinJe suis*Avez-vous été victime ou témoin? Cliquez sur le choix qui corresponden à votre situación Victime Témoin Vous avez été témoin ou victime de quel type d & #039; acte antisémite ou raciste?Vous avez été victime ou témoins soit d'un acte antisémite. Il s'agit soit d'un signalement pour un dérapage sur les médias ou les réseaux sociaux, soit d'une atteinte à la personne. Le signalement concernne une atteinte aux droits de la personne Le signalement concernne les Média, Internet ou Réseaux Sociauxx Date des faits*Saisissez la date des faits dont vous avez été victime ou témoin DD barra MM barra AAAA Conocedor vous l & #039; heure des faits?Connaissez-vous l'heure exacte des faits? Si oui, cochez oui sinon cochez non OUI NO HeureSaisissez l'heure des faits : Heure Minutos Nature des faitsChoisissez le type de faits que vous dénoncezAntisionistaArtículo de prensaAtteinte físicoBDS - BoicotConversión - radicalismo IslamHarcèlementHeridas / InsultosInternetAmenazaMeurtre / AsesinosNégationnismeProduce antisémitasPrograma Educación NacionalSitio AntisémiteEtiquetas et GraffitisD tentativo & #039; asesinoVandalismo (comprend les incendies et autres ...)AutresLieu des FaitsAdresse Dirección Dirección 2 Ciudad Estado / Provincia / Región ZIP / Código Postal Estados UnidosGeorgiaAfghanistánIslas ÅlandAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBaréinBangladeshBarbadosBielorusiaBégicaBeliceBeninislas BermudasBhutánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCamboyaCamerúnCanadáCabo VerdeIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongo, República Democrática delCongo, República deIslas CookCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCurazaoChipreRepública ChecaDinamarcaDjiboutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatini (Suazilandia)EtiopíaIslas MalvinasIslas FaroeFiyiFinlanciaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTierras Australes y Antárticas FrancesasGabónGambiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuayanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIrakIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKiribatiKuwaitKirguistánLaosLituaniaLíbanoLesotoLiberiaLIbiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaomacedoniaMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaises BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla NorfolkCorea del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoKatarReuniónRumaníaRusiaRuandaSan BartoloméSanta ElenaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PrincipeArabia SauditaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del SurCorea del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaSiriaTaiwánTayikistánTanzaniaTailandiaTimor OrientalIrTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurquíaTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluUgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoUruguayIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosWallis y FutunaSahara OccidentalYemenZambiaZimbaue País Complément d & #039; information sur le lieu des faits si nécessaireSaisissez ici, si vous l'estimez nécessaire, un complément d'information sur le lieu des faits, par exemple: escalier, ascenseur .....Nature et circonstance des faitsVotre signalement concernne une atteinte aux droits de la personneAtteinte aux droits de la personne: injuriar, difamación, agresión física, harcèlement moral, meurtre, vols ...Signalement des auteurs:Descripción des auteurs, donnez tous les détails dont vous vous souvenez même ceux qui vous paraissent peu importantNombre de personnesIndiquez le nombres de personnes ayant contribué à ce délitTaille des auteurs des faitsDonnez la taille aprox. Des auteurs des faits Normal Pequeño grandioso Tenue (s) vestimentaireSi vous avez remarqué la tenue vestimentaire des auteurs, donner des détails iciAutres informations qui vous semblent utiles sur les auteursSaisissez ici tous autres informations qui vous semblent utiles pour décrire les auteurs des faits: morphologie, origine supposée, ...Señal de voto relativa a Médias, Internet ou les Réseaux sociauxDéclaration Média, Internet ou Réseaux SociauxVotre signalement fait suite à ce que vous avez:Vous pouvez choix un ou plusieurs choix. Pour choisir plusieurs choix cliquez en étant appuyé sur la touche Contrôle (Ctrl)LuVuEntenduType de Média*Sélectionnez le type de média Affiche diario Radio Televisiones Internet Réseaux Sociaux Nom du support*Précisez le nom de l'émission, de la chaîne, du journal, le lien vers la page du site, Facebook, Twitter, Youtube, etc.Nom du responsable (si connu)Si vous le connaissez, précisez le nom de l'animateur, du journaliste, etc, ... Sinon laissez videInformaciones complementariasSaisissez ici toutes informations complémentaires suivantes:Avez-vous déposé plainte?Avez-vous déposé plainte auprès d'une autorité? OUI NO ¿Auprès de qui avez-vous déposé plainte?Si vous avez déposé plainte, pouvez-vous nous signaler auprès de qui? Comisaría Procureur de la République Autorité disciplinaire Avez-vous passé une visite médicale liée à cet évènement? OUI NO Par qui avez-vous été examiné?Sélectionnez l'organisme qui vous a examiné suite aux faits. Personal de mon médecin Médecin légiste Clinique ou hôpital Nombre de jours ITT prescritsSi tel est le cas, indiquez le nombre de jours ITT que le médecin vous a prescritSuite à votre dépôt de plainte préalable, je donne pouvoir au BNVCA afin de se constituer partie civile à vos côtés. OUI NO Si vous avez des documents utiles, chargez les iciAjouter un documento (Texte, audio, video) Max (5MO) Suelta archivos aquí o Selecciona archivos Tipos de archivos aceptados: jpg, gif, png, pdf, Tamaño máximo de archivo: 128 MB. Comentarios Vos / Preguntas desSaisissez ici vos commentaires ou vous questions si vous en avez TwittearCompartirCompartirPin0 Compartir
