ההצהרה שלך REMPLIR LE PRESENT FORMULAIREToutes les rubriques marquées d'un astérisque blanc sont obligatoiresMes données personnellesInsérer ci-dessous vos données personnelles qui resteront strictement Confidentielles et ne seront jamais utilisées sans votre accord expliciteNom הושלםSaisissez vos Nom et Prénom אדון.גברת.עלמהגברת.ד"ר.פרופ 'לְהַאִיץ. Civilité פרנום פרנום שני Nom Votre adresseSaisissez votre adresse postale כתובת כתובת לינה 2 ויל אזור מיקוד צָרְפַתארצות הבריתג'ורג'יהאפגניסטןאולנדאלבניהאלגי'ריהסמואה האמריקניתאנדורהאנגולהאנגווילהאנטרטיקהאנטיגואה וברבודהארגנטינהארמניהארובהאוסטרליהאוסטריהאזרבייג'ןאיי הבהאמהבחרייןבנגלדשברבדוסבלרוסבלגיהבליזבניןברמודהבהוטןבוליביההאיים הקריביים ההולנדייםבוסניה והרצגובינהבוטסואנההאי בובהברזילהטריטוריה הבריטית באוקינוס ההודיברוניי דארוסלאםבולגריהבורקינה פאסובורונדיקמבודיהקמרוןקנדהכף ורדהאיי קיימןהרפובליקה המרכז אפריקניתצ'אדצ'ילהסיןאי חג המולדאיי קוקוסקולומביהאיי קומורוקונגו, הרפובליקה הדמוקרטית שלקונגו, הרפובליקה שלאיי קוקקוסטה ריקהחוף השנהבקרואטיהקובהקוראסאוקפריסיןהרפובליקה הצ'כיתדנמרקג'יבוטידומיניקההרפובליקה הדומיניקניתאקוודורמצריםאל סלבדורגינאה המשווניתאריתריאהאסטוניהאסוואטיניאתיופיהאיי פוקלנדאיי פארופיג'יפינלנדצרפתגיאנה הצרפתיתפולינזיה הצרפתיתהטריטוריות הדרומיות של צרפתגאבוןגמביהגרמניהגאנהגיברלטריווןגרינלנדגרנדהגוואדלופגואםגואטמלהגרנזיגינאהגינאה ביסאוגיאנההאיטיהאי הרד ואיי מקדונלדהכס הקדושהונדורסהונג קונגהונגריהאיסלנדהודואינדונזיהאיראןעירקאירלנדהאי מאןישראלאיטליהג'מייקהיפןג'רזיירדןקזחסטןקניהקיריבטיכוויתקירגיסטןלאוס, הרפובליקה הדמוקרטית העממית שללטביהלבנוןלסוטוליבריהלובליכטנשטייןליטאלוקסמבורגמקאומקדוניהמדגסקרמלאווימלזיההאיים המלדיבייםמאלימלטהאיי מרשלמרטיניקמאוריטניהמאוריציוסמאיוטמקסיקומיקרונזיהמולדובהמונקומונגוליהמונטנגרומונסראטמרוקומוזמביקמיאנמרנמיביהנאורונפאלהולנדקלדוניה החדשהניו זילנדניקרגוואהניז'רניגריהניואההאי נורפולקקוריאה הצפוניתאי מריאנה הצפונייםנורבגיהעומאןפקיסטןפלאופלסטיןפנמהפפואה-גינאה החדשהפרגוואיפרוהפיליפיניםפיטקרןפוליןפורטוגלפורטו ריקוקטארראוניוןרומניהרוסיהרואנדהסנט ברתלמיסנט הלנהסנט קיטס ונוויססנט לוצ'יהסנט מרטיןסנט פייר ומיקלוןסנט וינסנט והגרנדיניםסמואהסן מרינוסאו טומה ופרינסיפהערב הסעודיתסנגלסרביהאיי סיישלסיירה ליאוןסינגפורסנט מארטןסלובקיהסלובניהאיי שלמהסומליהדרום אפריקהאיי ג'ורג'יה הדרומיתקוריאה הדרומיתדרום סודןספרדסרי לנקהסודןסורינאםסבאלברד ויאן מאייןשבדיהשוויץסוריהטייוואןטג'יקיסטןטנזניהתאילנדמזרח טימורטוגוטוקלאוטונגהטרינידד וטובגוטוניסיהטורקיהטורקמניסטןאיי טורקס וקייקוסטובאלואוגנדהאוקראינהאיחוד האמירויות הערביותהממלכה המאוחדתאורוגוואיהאיים הקטנים בארצות הבריתאוזבקיסטןונאוטוונצואלהויטנאםאיי הבתולה הבריטייםאיי הבתולה של ארצות הבריתאיי ווליס ופוטונהסהרה המערביתתימןזמביהזימבבואה משלם Votre préférence pour être contacté*Sélectionnez vos préférencesאימיילטֵלֵפוֹןניידכתובת Votre כתובת דוא"ל*Saisissez votre adresse de messagerie כתובת אימייל Confirmez votre adresse דוא"ל Votre numéro de téléphone*Insérez votre numéro de téléphoneניידVotre ניידA tranche tranche horaire souhaitez-vous être contacté?Saisissez ici la tranche horaire que vous préférez pour être contacté.בחר הזמן הטוב ביותר להתקשרותSélectionnez vos horaires00:0000:301:001:302:002:303:003:304:004:305:005:306:006:307:007:308:008:309:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:30LES FAITSסעיף decrivant les faits dont vous avez été victime ou témoinאני*Avez-vous été victime ou témoin? Cliquez sur le choix qui תואם למצב המצב קורבן טמוין Vous avez été témoin ou victime de quel type d & #039; acte antisémite ou raciste?Vous avez été victime ou témoins soit d'un acte antisémite. Il s'agit soit d'un signalement pour un dérapage sur les médias ou les réseaux sociaux, soit d'une atteinte à la personne. Le signalement concerne une atteinte aux droits de la personne Le signalement concerne les Média, Internet ou Réseaux Sociauxx תאריך des faits*Saisissez la date des faits dont vous avez été victime ou témoin DD סלאש MM סלאש YYYY Connaissez vous l & #039; heure des faits?Connaissez-vous l'heure exacte des faits? Si oui, cochez oui sinon cochez non OUI לֹא היורSaisissez l'heure des faits : היור דקות טבע des faitsChoisissez le type de faits que vous dénoncezאנטיסיוניסטמאמר דה פרסמבנה אטטיןBDS - חרםהמרה - אסלאם רדיקליזםהרצלפציעות / עלבונותמרשתתאִיוּםמרט / מתנקשיםנגציהניסמהאנטישמים של מוצריםתוכנית חינוך לאומיתאתר אנטישמיתגיות וגרפיטיסטנטטיבי d & #039; מתנקשוונדאליזם (כולל les incendies et autres ...)AutresLieu des Faitsכתובת כתובת רחוב כתובת שורה 2 עיר מחוז / פרובינציה / מדינה מיקוד / תא דואר ארצות הבריתג'ורג'יהאפגניסטןאולנדאלבניהאלגי'ריהסמואה האמריקניתאנדורהאנגולהאנגווילהאנטרטיקהאנטיגואה וברבודהארגנטינהארמניהארובהאוסטרליהאוסטריהאזרבייג'ןאיי הבהאמהבחרייןבנגלדשברבדוסבלרוסבלגיהבליזבניןברמודהבהוטןבוליביההאיים הקריביים ההולנדייםבוסניה והרצגובינהבוטסואנההאי בובהברזילהטריטוריה הבריטית באוקינוס ההודיברוניי דארוסלאםבולגריהבורקינה פאסובורונדיקמבודיהקמרוןקנדהכף ורדהאיי קיימןהרפובליקה המרכז אפריקניתצ'אדצ'ילהסיןאי חג המולדאיי קוקוסקולומביהאיי קומורוקונגו, הרפובליקה הדמוקרטית שלקונגו, הרפובליקה שלאיי קוקקוסטה ריקהחוף השנהבקרואטיהקובהקוראסאוקפריסיןהרפובליקה הצ'כיתדנמרקג'יבוטידומיניקההרפובליקה הדומיניקניתאקוודורמצריםאל סלבדורגינאה המשווניתאריתריאהאסטוניהאסוואטיניאתיופיהאיי פוקלנדאיי פארופיג'יפינלנדצרפתגיאנה הצרפתיתפולינזיה הצרפתיתהטריטוריות הדרומיות של צרפתגאבוןגמביהגרמניהגאנהגיברלטריווןגרינלנדגרנדהגוואדלופגואםגואטמלהגרנזיגינאהגינאה ביסאוגיאנההאיטיהאי הרד ואיי מקדונלדהכס הקדושהונדורסהונג קונגהונגריהאיסלנדהודואינדונזיהאיראןעירקאירלנדהאי מאןישראלאיטליהג'מייקהיפןג'רזיירדןקזחסטןקניהקיריבטיכוויתקירגיסטןלאוס, הרפובליקה הדמוקרטית העממית שללטביהלבנוןלסוטוליבריהלובליכטנשטייןליטאלוקסמבורגמקאומקדוניהמדגסקרמלאווימלזיההאיים המלדיבייםמאלימלטהאיי מרשלמרטיניקמאוריטניהמאוריציוסמאיוטמקסיקומיקרונזיהמולדובהמונקומונגוליהמונטנגרומונסראטמרוקומוזמביקמיאנמרנמיביהנאורונפאלהולנדקלדוניה החדשהניו זילנדניקרגוואהניז'רניגריהניואההאי נורפולקקוריאה הצפוניתאי מריאנה הצפונייםנורבגיהעומאןפקיסטןפלאופלסטיןפנמהפפואה-גינאה החדשהפרגוואיפרוהפיליפיניםפיטקרןפוליןפורטוגלפורטו ריקוקטארראוניוןרומניהרוסיהרואנדהסנט ברתלמיסנט הלנהסנט קיטס ונוויססנט לוצ'יהסנט מרטיןסנט פייר ומיקלוןסנט וינסנט והגרנדיניםסמואהסן מרינוסאו טומה ופרינסיפהערב הסעודיתסנגלסרביהאיי סיישלסיירה ליאוןסינגפורסנט מארטןסלובקיהסלובניהאיי שלמהסומליהדרום אפריקהאיי ג'ורג'יה הדרומיתקוריאה הדרומיתדרום סודןספרדסרי לנקהסודןסורינאםסבאלברד ויאן מאייןשבדיהשוויץסוריהטייוואןטג'יקיסטןטנזניהתאילנדמזרח טימורטוגוטוקלאוטונגהטרינידד וטובגוטוניסיהטורקיהטורקמניסטןאיי טורקס וקייקוסטובאלואוגנדהאוקראינהאיחוד האמירויות הערביותהממלכה המאוחדתאורוגוואיהאיים הקטנים בארצות הבריתאוזבקיסטןונאוטוונצואלהויטנאםאיי הבתולה הבריטייםאיי הבתולה של ארצות הבריתאיי ווליס ופוטונהסהרה המערביתתימןזמביהזימבבואה מדינה השלמה d & #039; מידע sur le lieu des faits si nécessaireSaisissez ici, si vous l'estimez nécessaire, un complément d'information sur le lieu des faits, לדוגמא: escalier, ascenseur .....טבע וכותרתאות סימון ווטר concerne une atteinte aux droits de la personneAtteinte aux droits de la personne: פציעה, השמצה, גוף תוקפני, מוסר התגרה, meurtre, vols ...Signalement des auteurs:תיאור des auteurs, donnez tous les détails dont vous vous souvenez même ceux qui vous paraissent peu חשובNombre de personnesIndiquez le nombres de personnes ayant contribué à ce délitTaille des auteurs des faitsDonnez la taille approximative des auteurs des faits נוֹרמָלִי פטיט גָדוֹל תנאי שוויוןSi vous avez remarqué la tenue vestimentaire des auteurs, donner des détails iciמידע אוטומטי qui vous semblent utiles sur les auteursSaisissez ici tous autres information qui vous semblent utility pour décrire les auteurs des faits: morphologie, origine supposée, ...איתות ווטרה קונצרן Médias, Internet ou les Réseaux sociauxהצהרת מדיה, אינטרנט או רזיו סוסיאוVotre signalement fait suite à ce que vous avez:Vous pouvez choix un ou plusieurs choix. יוצקים את choisir plusieurs choix cliquez en étant appuyé sur la touche Contrôle (Ctrl)לווואנטנדוהקלד דה מדיה*Sélectionnez le type de média אפיש כתב עת רָדִיוֹ טלוויזיות מרשתת רזיו סוסיאו Nom du support*Précisez le nom de l'emission, de la chaîne, du journal, le lien vers la page du site, Facebook, Twitter, Youtube וכו '...Nom du responsable (si connu)Si vous le connaissez, précisez le nom de l'animateur, du journaliste, וכו ', ... Sinon laissez videמשלימי מידעSaisissez ici toutes ידיעות משלימים suivantes:Avez-vé déposé plainte?Avez-vous déposé plainte auprès d'une autorité? OUI לֹא Auprès de qui avez-vé déposé plainte?Si vous avez déposé plainte, pouvez-vous nous signaler auprès de qui? הקומיסריאט פרוקור דה לה רפובליק תחום Autorité Avez-vous passé une visite médicale liée à cet évènement? OUI לֹא Par qui avez-vous été examiné?Sélectionnez l'organisme qui vous a examiné suite aux faits. אנשי מון-מדין Médecin légiste קליניק או בית החולים Nombre de jours prescrits ITTSi tel est le cas, indiquez le nombre de jours ITT que le médecin vous a prescritSuite à votre dépôt de plainte préalable, je donne pouvoir au BNVCA afin de se constituer partie civile à vos côtés. OUI לֹא Si vous avez des documents utiles, chargez les iciמסמך Ajouter un (טקסט, שמע, וידאו) מקס (5MO) שחרר קבצים כאן או בחירת קבצים סוגי קבצים מורשים: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 128 MB. הערות Vos / Des שאלותSaisissez ici vos commentaires ou vous שאלות si vous en avez TweetShareSharePin0 Shares