YOUR STATEMENT REMPLIR LE PRESENT FORMULAIREToutes les rubriques marquées d'un astérisque blanc sont obligatoiresMes données personnellesInsérer ci-dessous vos données personnelles qui resteront strictement confidentielles et ne seront jamais utilisées sans votre accord expliciteNom CompletSaisissez vos Nom et Prénom Mr.Mrs.MissMs.Dr.Prof.Rev. Civilité Prénom Second Prénom Nom Votre adresseSaisissez votre adresse postale Adresse Adresse ligne 2 Ville Région Code Postal FranceAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Pays Votre préférence pour être contacté*Sélectionnez vos préférencesEmailTéléphonePortableVotre adresse Email*Saisissez votre adresse de messagerie Adresse Email Confirmez votre adresse Email Votre numéro de téléphone*Insérez votre numéro de téléphonePortableVotre portableA quelle tranche horaire souhaitez-vous être contacté?Saisissez ici la tranche horaire que vous préférez pour être contacté.Select A Best Time To CallSélectionnez vos horaires00:0000:301:001:302:002:303:003:304:004:305:005:306:006:307:007:308:008:309:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:3021:0021:3022:0022:3023:0023:30LES FAITSSection décrivant les faits dont vous avez été victime ou témoinJe suis*Avez-vous été victime ou témoin ? Cliquez sur le choix qui correspond à votre situation Victime Témoin Vous avez été témoin ou victime de quel type d'acte antisémite ou raciste ?Vous avez été victime ou témoins soit d'un acte antisémite. Il s'agit soit d'un signalement pour un dérapage sur les médias ou les réseaux sociaux, soit d'une atteinte à la personne. Le signalement concerne une atteinte aux droits de la personne Le signalement concerne les Média, Internet ou Réseaux Sociauxx Date des faits*Saisissez la date des faits dont vous avez été victime ou témoin DD slash MM slash YYYY Connaissez vous l'heure des faits ?Connaissez-vous l'heure exacte des faits ? Si oui, cochez oui sinon cochez non OUI NON HeureSaisissez l'heure des faits : Heure Minutes Nature des faitsChoisissez le type de faits que vous dénoncezAntisionisteArticle de presseAtteinte physiqueB.D.S - BoycottConversion - radicalisme IslamHarcèlementInjures/InsultesInternetMenaceMeurtre/AssassinatsNégationnismeProduits antisémitesProgramme Education NationaleSite AntisémiteTags et GraffitisTentative d'assassinatVandalisme (comprend les incendies et autres...)AutresLieu des FaitsAdresse Street Address Address Line 2 City County / State / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatini (Swaziland)EthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacauMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaRéunionSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth GeorgiaSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan Mayen IslandsSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country Complément d'information sur le lieu des faits si nécessaireSaisissez ici , si vous l'estimez nécessaire, un complément d'information sur le lieu des faits, par exemple: escalier, ascenseur .....Nature et circonstance des faitsVotre signalement concerne une atteinte aux droits de la personneAtteinte aux droits de la personne: injure, diffamation, agression physique, harcèlement moral, meurtre, vols...Signalement des auteurs:Description des auteurs, donnez tous les détails dont vous vous souvenez même ceux qui vous paraissent peu importantNombre de personnesIndiquez le nombres de personnes ayant contribué à ce délitTaille des auteurs des faitsDonnez la taille approximative des auteurs des faits Normal Petit Grand Tenue(s) vestimentaireSi vous avez remarqué la tenue vestimentaire des auteurs , donner des détails iciAutres informations qui vous semblent utiles sur les auteursSaisissez ici tous autres informations qui vous semblent utiles pour décrire les auteurs des faits : morphologie, origine supposée,...Votre signalement concerne Médias, Internet ou les Réseaux sociauxDéclaration Média, Internet ou Réseaux SociauxVotre signalement fait suite à ce que vous avez:Vous pouvez choix un ou plusieurs choix. Pour choisir plusieurs choix cliquez en étant appuyé sur la touche Contrôle(Ctrl)LuVuEntenduType de Média*Sélectionnez le type de média Affiche Journal Radio Télévisions Internet Réseaux Sociaux Nom du support*Précisez le nom de l'émission, de la chaîne, du journal, le lien vers la page du site,Facebook, Twitter, Youtube etc...Nom du responsable (si connu)Si vous le connaissez, précisez le nom de l'animateur, du journaliste, etc,... Sinon laissez videInformations complémentairesSaisissez ici toutes informations complémentaires suivantes:Avez-vous déposé plainte ?Avez-vous déposé plainte auprès d'une autorité ? OUI NON Auprès de qui avez-vous déposé plainte?Si vous avez déposé plainte, pouvez-vous nous signaler auprès de qui ? Commissariat Procureur de la République Autorité disciplinaire Avez-vous passé une visite médicale liée à cet évènement ? OUI NON Par qui avez-vous été examiné?Sélectionnez l'organisme qui vous a examiné suite aux faits. Mon médecin personnel Médecin légiste Clinique ou hôpital Nombre de jours I.T.T prescritsSi tel est le cas, indiquez le nombre de jours I.T.T que le médecin vous a prescritSuite à votre dépôt de plainte préalable, je donne pouvoir au BNVCA afin de se constituer partie civile à vos côtés. OUI NON Si vous avez des documents utiles, chargez les iciAjouter un document (Texte, audio, video) Max(5MO) Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, Max. file size: 128 MB. Vos commentaires/Des questionsSaisissez ici vos commentaires ou vous questions si vous en avez TweetShareSharePin0 Shares
