{"id":362,"date":"2015-01-31T18:07:08","date_gmt":"2015-01-31T18:07:08","guid":{"rendered":"http:\/\/wpcharming.wpengine.com\/humanrights\/?page_id=362"},"modified":"2020-11-30T12:17:43","modified_gmt":"2020-11-30T10:17:43","slug":"free-case-evaluation","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/bnvca.info\/he\/free-case-evaluation\/","title":{"rendered":"\u05d4\u05d4\u05e6\u05d4\u05e8\u05d4 \u05e9\u05dc\u05da"},"content":{"rendered":"<div id=\"wpc_61007061cd16f\" class=\"vc_row wpb_row vc_row-fluid\">\n\t\t<div class=\"row_inner_wrapper  clearfix\" style=\"background-position: left top;background-repeat: no-repeat;background-size: inherit;\">\n\t\t\t<div class=\"row_inner container clearfix\">\n\t\t\t\t<div class=\"row_full_center_content clearfix\"><div class=\"wpb_column vc_column_container vc_col-sm-12\"><div class=\"vc_column-inner\"><div class=\"wpb_wrapper\"><script 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aria-invalid=\"false\" ><option value='' selected='selected' class='gf_placeholder'>\u05d1\u05d7\u05e8 \u05d4\u05d6\u05de\u05df \u05d4\u05d8\u05d5\u05d1 \u05d1\u05d9\u05d5\u05ea\u05e8 \u05dc\u05d4\u05ea\u05e7\u05e9\u05e8\u05d5\u05ea<\/option><option value='' selected='selected'>S\u00e9lectionnez vos horaires<\/option><option value='00:00' >00:00<\/option><option value='0:30' >00:30<\/option><option value='1:00' >1:00<\/option><option value='1:30' >1:30<\/option><option value='2:00' >2:00<\/option><option value='2:30' >2:30<\/option><option value='3:00' >3:00<\/option><option value='3:30' >3:30<\/option><option value='4:00' >4:00<\/option><option value='4:30' >4:30<\/option><option value='5:00' >5:00<\/option><option value='5:30' >5:30<\/option><option value='6:00' >6:00<\/option><option value='6:30' >6:30<\/option><option value='7:00' >7:00<\/option><option value='7:30' >7:30<\/option><option value='8:00' >8:00<\/option><option value='8:30' >8:30<\/option><option value='9:00' >9:00<\/option><option value='9:30' >9:30<\/option><option value='10:00' >10:00<\/option><option value='10:30' >10:30<\/option><option value='11:00' >11:00<\/option><option value='11:30' >11:30<\/option><option value='12:00' >12:00<\/option><option value='12:30' >12:30<\/option><option value='13:00' >13:00<\/option><option value='13:30' >13:30<\/option><option value='14:00' >14:00<\/option><option value='14:30' >14:30<\/option><option value='15:00' >15:00<\/option><option value='15:30' >15:30<\/option><option value='16:00' >16:00<\/option><option value='16:30' >16:30<\/option><option value='17:00' >17:00<\/option><option value='17:30' >17:30<\/option><option value='18:00' >18:00<\/option><option value='18:30' >18:30<\/option><option value='19:00' >19:00<\/option><option value='19:30' >19:30<\/option><option value='20:00' >20:00<\/option><option value='20:30' >20:30<\/option><option value='21:00' >21:00<\/option><option value='21:30' >21:30<\/option><option value='22:00' >22:00<\/option><option value='22:30' >22:30<\/option><option value='23:00' >23:00<\/option><option value='23:30' >23:30<\/option><\/select><\/div><\/li><li id=\"field_2_14\" class=\"gfield gsection field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible\" ><h2 class=\"gsection_title\">LES FAITS<\/h2><div class='gsection_description' id='gfield_description_2_14'>\u05e1\u05e2\u05d9\u05e3 decrivant les faits dont vous avez \u00e9t\u00e9 victime ou t\u00e9moin<\/div><\/li><li id=\"field_2_16\" class=\"gfield gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label'  >\u05d0\u05e0\u05d9<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_asterisk\">*<\/span><\/span><\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_16'>Avez-vous \u00e9t\u00e9 victime ou t\u00e9moin? Cliquez sur le choix qui \u05ea\u05d5\u05d0\u05dd \u05dc\u05de\u05e6\u05d1 \u05d4\u05de\u05e6\u05d1<\/div><div class='ginput_container ginput_container_radio'><ul class='gfield_radio' id='input_2_16'>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_16_0'>\n\t\t\t\t<input name='input_16' type='radio' value='Victime' checked='checked' id='choice_2_16_0'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_16_0' id='label_2_16_0'>\u05e7\u05d5\u05e8\u05d1\u05df<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_16_1'>\n\t\t\t\t<input name='input_16' type='radio' value='T\u00e9moin'  id='choice_2_16_1'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_16_1' id='label_2_16_1'>\u05d8\u05de\u05d5\u05d9\u05df<\/label>\n\t\t\t<\/li><\/ul><\/div><\/li><li id=\"field_2_43\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label'  >Vous avez \u00e9t\u00e9 t\u00e9moin ou victime de quel type d &amp; #039; acte antis\u00e9mite ou raciste?<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_43'>Vous avez \u00e9t\u00e9 victime ou t\u00e9moins soit d&#39;un acte antis\u00e9mite. Il s&#39;agit soit d&#39;un signalement pour un d\u00e9rapage sur les m\u00e9dias ou les r\u00e9seaux sociaux, soit d&#39;une atteinte \u00e0 la personne.<\/div><div class='ginput_container ginput_container_radio'><ul class='gfield_radio' id='input_2_43'>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_43_0'>\n\t\t\t\t<input name='input_43' type='radio' value='Le signalement concerne une atteinte aux droits de la personne'  id='choice_2_43_0'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_43_0' id='label_2_43_0'>Le signalement concerne une atteinte aux droits de la personne<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_43_1'>\n\t\t\t\t<input name='input_43' type='radio' value='Le signalement concerne les M\u00e9dia, Internet ou R\u00e9seaux Sociauxx' checked='checked' id='choice_2_43_1'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_43_1' id='label_2_43_1'>Le signalement concerne les M\u00e9dia, Internet ou R\u00e9seaux Sociauxx<\/label>\n\t\t\t<\/li><\/ul><\/div><\/li><li id=\"field_2_15\" class=\"gfield gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label' for='input_2_15' >\u05ea\u05d0\u05e8\u05d9\u05da des faits<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_asterisk\">*<\/span><\/span><\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_15'>Saisissez la date des faits dont vous avez \u00e9t\u00e9 victime ou t\u00e9moin<\/div><div class='ginput_container ginput_container_date'>\n                            <input name='input_15' id='input_2_15' type='text' value='' class='datepicker dmy datepicker_with_icon gdatepicker_with_icon'   placeholder='dd\/mm\/yyyy' aria-describedby=\"input_2_15_date_format gfield_description_2_15\" aria-invalid=\"false\" aria-required=\"true\"\/>\n                            <span id='input_2_15_date_format' class='screen-reader-text'>DD \u05e1\u05dc\u05d0\u05e9 MM \u05e1\u05dc\u05d0\u05e9 YYYY<\/span>\n                        <\/div>\n                        <input type='hidden' id='gforms_calendar_icon_input_2_15' class='gform_hidden' value='https:\/\/bnvca.info\/wp-content\/plugins\/gravityforms\/images\/datepicker\/datepicker.svg'\/><\/li><li id=\"field_2_23\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label'  >Connaissez vous l &amp; #039; heure des faits?<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_23'>Connaissez-vous l&#39;heure exacte des faits? Si oui, cochez oui sinon cochez non<\/div><div class='ginput_container ginput_container_radio'><ul class='gfield_radio' id='input_2_23'>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_23_0'>\n\t\t\t\t<input name='input_23' type='radio' value='OUI'  id='choice_2_23_0'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_23_0' id='label_2_23_0'>OUI<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_23_1'>\n\t\t\t\t<input name='input_23' type='radio' value='NON' checked='checked' id='choice_2_23_1'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_23_1' id='label_2_23_1'>\u05dc\u05b9\u05d0<\/label>\n\t\t\t<\/li><\/ul><\/div><\/li><li id=\"field_2_21\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label gfield_label_before_complex'  >\u05d4\u05d9\u05d5\u05e8<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_21'>Saisissez l&#39;heure des faits<\/div><div class=\"ginput_complex\"><div class=\"clear-multi\">\n                        <div class='gfield_time_hour ginput_container ginput_container_time' id='input_2_21'>\n                            <input type='text' maxlength='2' name='input_21[]' id='input_2_21_1' value=''    placeholder='HH' aria-required='false'   aria-describedby=\"gfield_description_2_21\"\/> <i>:<\/i>\n                            <label class='hour_label' for='input_2_21_1' >\u05d4\u05d9\u05d5\u05e8<\/label>\n                        <\/div>\n                        \n                        <div class='gfield_time_minute ginput_container ginput_container_time'>\n                            <input type='text' maxlength='2' name='input_21[]' id='input_2_21_2' value=''    placeholder='MM' aria-required='false'  \/>\n                            <label class='minute_label' for='input_2_21_2' >\u05d3\u05e7\u05d5\u05ea<\/label>\n                        <\/div>\n                        \n                    <\/div><\/div><\/li><li id=\"field_2_42\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label' for='input_2_42' >\u05d8\u05d1\u05e2 des faits<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_42'>Choisissez le type de faits que vous d\u00e9noncez<\/div><div class='ginput_container ginput_container_select'><select name='input_42' id='input_2_42' class='medium gfield_select'  aria-describedby=\"gfield_description_2_42\"   aria-invalid=\"false\" ><option value='Antisioniste' >\u05d0\u05e0\u05d8\u05d9\u05e1\u05d9\u05d5\u05e0\u05d9\u05e1\u05d8<\/option><option value='Article de presse' >\u05de\u05d0\u05de\u05e8 \u05d3\u05d4 \u05e4\u05e8\u05e1<\/option><option value='Atteinte physique' >\u05de\u05d1\u05e0\u05d4 \u05d0\u05d8\u05d8\u05d9\u05df<\/option><option value='B.D.S - Boycott' >BDS - \u05d7\u05e8\u05dd<\/option><option value='Conversion - radicalisme Islam' >\u05d4\u05de\u05e8\u05d4 - \u05d0\u05e1\u05dc\u05d0\u05dd \u05e8\u05d3\u05d9\u05e7\u05dc\u05d9\u05d6\u05dd<\/option><option value='Harc\u00e8lement' >\u05d4\u05e8\u05e6\u05dc<\/option><option value='Injures\/Insultes' >\u05e4\u05e6\u05d9\u05e2\u05d5\u05ea \/ \u05e2\u05dc\u05d1\u05d5\u05e0\u05d5\u05ea<\/option><option value='Internet' >\u05de\u05e8\u05e9\u05ea\u05ea<\/option><option value='Menace' >\u05d0\u05b4\u05d9\u05d5\u05bc\u05dd<\/option><option value='Meurtre\/Assassinats' >\u05de\u05e8\u05d8 \/ \u05de\u05ea\u05e0\u05e7\u05e9\u05d9\u05dd<\/option><option value='N\u00e9gationnisme' >\u05e0\u05d2\u05e6\u05d9\u05d4\u05e0\u05d9\u05e1\u05de\u05d4<\/option><option value='Produits antis\u00e9mites' >\u05d0\u05e0\u05d8\u05d9\u05e9\u05de\u05d9\u05dd \u05e9\u05dc \u05de\u05d5\u05e6\u05e8\u05d9\u05dd<\/option><option value='Programme Education Nationale' >\u05ea\u05d5\u05db\u05e0\u05d9\u05ea \u05d7\u05d9\u05e0\u05d5\u05da \u05dc\u05d0\u05d5\u05de\u05d9\u05ea<\/option><option value='Site Antis\u00e9mite' >\u05d0\u05ea\u05e8 \u05d0\u05e0\u05d8\u05d9\u05e9\u05de\u05d9<\/option><option value='Tags et Graffitis' >\u05ea\u05d2\u05d9\u05d5\u05ea \u05d5\u05d2\u05e8\u05e4\u05d9\u05d8\u05d9\u05e1<\/option><option value='Tentative d&#039;assassinat' >\u05d8\u05e0\u05d8\u05d8\u05d9\u05d1\u05d9 d &amp; #039; \u05de\u05ea\u05e0\u05e7\u05e9<\/option><option value='Vandalisme (comprend les incendies et autres...)' >\u05d5\u05d5\u05e0\u05d3\u05d0\u05dc\u05d9\u05d6\u05dd (\u05db\u05d5\u05dc\u05dc les incendies et autres ...)<\/option><option value='Autres' selected='selected'>Autres<\/option><\/select><\/div><\/li><li id=\"field_2_25\" class=\"gfield gsection field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible\" ><h2 class=\"gsection_title\">Lieu des Faits<\/h2><\/li><li id=\"field_2_26\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label gfield_label_before_complex'  >\u05db\u05ea\u05d5\u05d1\u05ea<\/label>    \n                    <div class='ginput_complex ginput_container has_street has_street2 has_city has_state 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value='\u05e8\u05d5\u05de\u05e0\u05d9\u05d4' >\u05e8\u05d5\u05de\u05e0\u05d9\u05d4<\/option><option value='\u05e8\u05d5\u05e1\u05d9\u05d4' >\u05e8\u05d5\u05e1\u05d9\u05d4<\/option><option value='\u05e9\u05d1\u05d3\u05d9\u05d4' >\u05e9\u05d1\u05d3\u05d9\u05d4<\/option><option value='\u05e9\u05d5\u05d5\u05d9\u05e5' >\u05e9\u05d5\u05d5\u05d9\u05e5<\/option><option value='\u05ea\u05d0\u05d9\u05dc\u05e0\u05d3' >\u05ea\u05d0\u05d9\u05dc\u05e0\u05d3<\/option><option value='\u05ea\u05d9\u05de\u05df' >\u05ea\u05d9\u05de\u05df<\/option><\/select>\n                                        <label for='input_2_26_6' id='input_2_26_6_label' >\u05de\u05d3\u05d9\u05e0\u05d4<\/label>\n                                    <\/span>\n                    <div class='gf_clear gf_clear_complex'><\/div>\n                <\/div><\/li><li id=\"field_2_27\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label' for='input_2_27' >\u05d4\u05e9\u05dc\u05de\u05d4 d &amp; #039; \u05de\u05d9\u05d3\u05e2 sur le lieu des faits si n\u00e9cessaire<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_27'>Saisissez ici, si vous l&#39;estimez n\u00e9cessaire, un compl\u00e9ment d&#39;information sur le lieu des faits, \u05dc\u05d3\u05d5\u05d2\u05de\u05d0: escalier, ascenseur .....<\/div><div class='ginput_container ginput_container_textarea'><textarea name='input_27' id='input_2_27' class='textarea medium'  aria-describedby=\"gfield_description_2_27\" maxlength='2048'   aria-invalid=\"false\"   rows='10' cols='50'><\/textarea><\/div><\/li><li id=\"field_2_28\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label' for='input_2_28' >\u05d8\u05d1\u05e2 \u05d5\u05db\u05d5\u05ea\u05e8\u05ea<\/label><div class='ginput_container ginput_container_textarea'><textarea name='input_28' id='input_2_28' class='textarea medium'      aria-invalid=\"false\"   rows='10' cols='50'><\/textarea><\/div><\/li><li id=\"field_2_44\" class=\"gfield gsection field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible\" ><h2 class=\"gsection_title\">\u05d0\u05d5\u05ea \u05e1\u05d9\u05de\u05d5\u05df \u05d5\u05d5\u05d8\u05e8 concerne une atteinte aux droits de la personne<\/h2><div class='gsection_description' id='gfield_description_2_44'>Atteinte aux droits de la personne: \u05e4\u05e6\u05d9\u05e2\u05d4, \u05d4\u05e9\u05de\u05e6\u05d4, \u05d2\u05d5\u05e3 \u05ea\u05d5\u05e7\u05e4\u05e0\u05d9, \u05de\u05d5\u05e1\u05e8 \u05d4\u05ea\u05d2\u05e8\u05d4, meurtre, vols ...<\/div><\/li><li id=\"field_2_29\" class=\"gfield gsection field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible\" ><h2 class=\"gsection_title\">Signalement des auteurs:<\/h2><div class='gsection_description' id='gfield_description_2_29'>\u05ea\u05d9\u05d0\u05d5\u05e8 des auteurs, donnez tous les d\u00e9tails dont vous vous souvenez m\u00eame ceux qui vous paraissent peu \u05d7\u05e9\u05d5\u05d1<\/div><\/li><li id=\"field_2_30\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label' for='input_2_30' >Nombre de personnes<\/label><div class='ginput_container ginput_container_number'><input name='input_30' id='input_2_30' type='text'    value='' class='medium'      aria-invalid=\"false\" aria-describedby=\"gfield_description_2_30\" \/><\/div><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_30'>Indiquez le nombres de personnes ayant contribu\u00e9 \u00e0 ce d\u00e9lit<\/div><\/li><li id=\"field_2_31\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label'  >Taille des auteurs des faits<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_31'>Donnez la taille approximative des auteurs des faits<\/div><div class='ginput_container ginput_container_radio'><ul class='gfield_radio' id='input_2_31'>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_31_0'>\n\t\t\t\t<input name='input_31' type='radio' value='Normal' checked='checked' id='choice_2_31_0'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_31_0' id='label_2_31_0'>\u05e0\u05d5\u05b9\u05e8\u05de\u05b8\u05dc\u05b4\u05d9<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_31_1'>\n\t\t\t\t<input name='input_31' type='radio' value='Petit'  id='choice_2_31_1'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_31_1' id='label_2_31_1'>\u05e4\u05d8\u05d9\u05d8<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_31_2'>\n\t\t\t\t<input name='input_31' type='radio' value='Grand'  id='choice_2_31_2'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_31_2' id='label_2_31_2'>\u05d2\u05b8\u05d3\u05d5\u05b9\u05dc<\/label>\n\t\t\t<\/li><\/ul><\/div><\/li><li id=\"field_2_32\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label' for='input_2_32' >\u05ea\u05e0\u05d0\u05d9 \u05e9\u05d5\u05d5\u05d9\u05d5\u05df<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_32'>Si vous avez remarqu\u00e9 la tenue vestimentaire des auteurs, donner des d\u00e9tails ici<\/div><div class='ginput_container ginput_container_textarea'><textarea name='input_32' id='input_2_32' class='textarea medium'  aria-describedby=\"gfield_description_2_32\" maxlength='500'   aria-invalid=\"false\"   rows='10' cols='50'><\/textarea><\/div><\/li><li id=\"field_2_33\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label' for='input_2_33' >\u05de\u05d9\u05d3\u05e2 \u05d0\u05d5\u05d8\u05d5\u05de\u05d8\u05d9 qui vous semblent utiles sur les auteurs<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_33'>Saisissez ici tous autres information qui vous semblent utility pour d\u00e9crire les auteurs des faits: morphologie, origine suppos\u00e9e, ...<\/div><div class='ginput_container ginput_container_textarea'><textarea name='input_33' id='input_2_33' class='textarea medium'  aria-describedby=\"gfield_description_2_33\" maxlength='200'   aria-invalid=\"false\"   rows='10' cols='50'><\/textarea><\/div><\/li><li id=\"field_2_45\" class=\"gfield gsection field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible\" ><h2 class=\"gsection_title\">\u05d0\u05d9\u05ea\u05d5\u05ea \u05d5\u05d5\u05d8\u05e8\u05d4 \u05e7\u05d5\u05e0\u05e6\u05e8\u05df M\u00e9dias, Internet ou les R\u00e9seaux sociaux<\/h2><div class='gsection_description' id='gfield_description_2_45'>\u05d4\u05e6\u05d4\u05e8\u05ea \u05de\u05d3\u05d9\u05d4, \u05d0\u05d9\u05e0\u05d8\u05e8\u05e0\u05d8 \u05d0\u05d5 \u05e8\u05d6\u05d9\u05d5 \u05e1\u05d5\u05e1\u05d9\u05d0\u05d5<\/div><\/li><li id=\"field_2_46\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label' for='input_2_46' >Votre signalement fait suite \u00e0 ce que vous avez:<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_46'>Vous pouvez choix un ou plusieurs choix. \u05d9\u05d5\u05e6\u05e7\u05d9\u05dd \u05d0\u05ea choisir plusieurs choix cliquez en \u00e9tant appuy\u00e9 sur la touche Contr\u00f4le (Ctrl)<\/div><div class='ginput_container ginput_container_multiselect'><select multiple='multiple'  size='7' name='input_46[]' id='input_2_46' class='medium gfield_select'   aria-invalid=\"false\"  aria-describedby=\"gfield_description_2_46\"><option value='Lu' >\u05dc\u05d5<\/option><option value='Vu' selected='selected'>\u05d5\u05d5<\/option><option value='Entendu' >\u05d0\u05e0\u05d8\u05e0\u05d3\u05d5<\/option><\/select><\/div><\/li><li id=\"field_2_47\" class=\"gfield gfield_contains_required field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label'  >\u05d4\u05e7\u05dc\u05d3 \u05d3\u05d4 \u05de\u05d3\u05d9\u05d4<span class=\"gfield_required\"><span class=\"gfield_required gfield_required_asterisk\">*<\/span><\/span><\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_47'>S\u00e9lectionnez le type de m\u00e9dia<\/div><div class='ginput_container ginput_container_radio'><ul class='gfield_radio' id='input_2_47'>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_47_0'>\n\t\t\t\t<input name='input_47' type='radio' value='Affiche'  id='choice_2_47_0'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_47_0' id='label_2_47_0'>\u05d0\u05e4\u05d9\u05e9<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_47_1'>\n\t\t\t\t<input name='input_47' type='radio' value='Journal'  id='choice_2_47_1'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_47_1' id='label_2_47_1'>\u05db\u05ea\u05d1 \u05e2\u05ea<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_47_2'>\n\t\t\t\t<input name='input_47' type='radio' value='Radio'  id='choice_2_47_2'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_47_2' id='label_2_47_2'>\u05e8\u05b8\u05d3\u05b4\u05d9\u05d5\u05b9<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_47_3'>\n\t\t\t\t<input name='input_47' type='radio' value='T\u00e9l\u00e9visions'  id='choice_2_47_3'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_47_3' id='label_2_47_3'>\u05d8\u05dc\u05d5\u05d5\u05d9\u05d6\u05d9\u05d5\u05ea<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_47_4'>\n\t\t\t\t<input name='input_47' type='radio' value='Internet'  id='choice_2_47_4'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_47_4' id='label_2_47_4'>\u05de\u05e8\u05e9\u05ea\u05ea<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_47_5'>\n\t\t\t\t<input name='input_47' type='radio' value='R\u00e9seaux Sociaux' checked='checked' id='choice_2_47_5'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_47_5' id='label_2_47_5'>\u05e8\u05d6\u05d9\u05d5 \u05e1\u05d5\u05e1\u05d9\u05d0\u05d5<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_47_6'>\n\t\t\t\t<input name='input_47' type='radio' value='gf_other_choice'  id='choice_2_47_6'   onfocus=\"jQuery(this).next('input').focus();\" 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ginput_container_textarea'><textarea name='input_48' id='input_2_48' class='textarea medium'  aria-describedby=\"gfield_description_2_48\" maxlength='200'  aria-required=\"true\" aria-invalid=\"false\"   rows='10' cols='50'><\/textarea><\/div><\/li><li id=\"field_2_49\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label' for='input_2_49' >Nom du responsable (si connu)<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_49'>Si vous le connaissez, pr\u00e9cisez le nom de l&#39;animateur, du journaliste, \u05d5\u05db\u05d5 &#39;, ... Sinon laissez vide<\/div><div class='ginput_container ginput_container_textarea'><textarea name='input_49' id='input_2_49' class='textarea medium'  aria-describedby=\"gfield_description_2_49\"    aria-invalid=\"false\"   rows='10' cols='50'><\/textarea><\/div><\/li><li id=\"field_2_34\" class=\"gfield gsection field_sublabel_below field_description_below gfield_visibility_visible\" ><h2 class=\"gsection_title\">\u05de\u05e9\u05dc\u05d9\u05de\u05d9 \u05de\u05d9\u05d3\u05e2<\/h2><div class='gsection_description' id='gfield_description_2_34'>Saisissez ici toutes \u05d9\u05d3\u05d9\u05e2\u05d5\u05ea \u05de\u05e9\u05dc\u05d9\u05de\u05d9\u05dd suivantes:<\/div><\/li><li id=\"field_2_35\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label'  >Avez-v\u00e9 d\u00e9pos\u00e9 plainte?<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_35'>Avez-vous d\u00e9pos\u00e9 plainte aupr\u00e8s d&#39;une autorit\u00e9?<\/div><div class='ginput_container ginput_container_radio'><ul class='gfield_radio' id='input_2_35'>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_35_0'>\n\t\t\t\t<input name='input_35' type='radio' value='OUI'  id='choice_2_35_0'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_35_0' id='label_2_35_0'>OUI<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_35_1'>\n\t\t\t\t<input name='input_35' type='radio' value='NON' checked='checked' id='choice_2_35_1'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_35_1' id='label_2_35_1'>\u05dc\u05b9\u05d0<\/label>\n\t\t\t<\/li><\/ul><\/div><\/li><li id=\"field_2_36\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label'  >Aupr\u00e8s de qui avez-v\u00e9 d\u00e9pos\u00e9 plainte?<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_36'>Si vous avez d\u00e9pos\u00e9 plainte, pouvez-vous nous signaler aupr\u00e8s de qui?<\/div><div class='ginput_container ginput_container_radio'><ul class='gfield_radio' 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for='choice_2_37_0' id='label_2_37_0'>OUI<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_37_1'>\n\t\t\t\t<input name='input_37' type='radio' value='NON' checked='checked' id='choice_2_37_1'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_37_1' id='label_2_37_1'>\u05dc\u05b9\u05d0<\/label>\n\t\t\t<\/li><\/ul><\/div><\/li><li id=\"field_2_38\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label'  >Par qui avez-vous \u00e9t\u00e9 examin\u00e9?<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_38'>S\u00e9lectionnez l&#39;organisme qui vous a examin\u00e9 suite aux faits.<\/div><div class='ginput_container ginput_container_radio'><ul class='gfield_radio' id='input_2_38'>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_38_0'>\n\t\t\t\t<input name='input_38' type='radio' value='Mon m\u00e9decin personnel' checked='checked' id='choice_2_38_0'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_38_0' id='label_2_38_0'>\u05d0\u05e0\u05e9\u05d9 \u05de\u05d5\u05df-\u05de\u05d3\u05d9\u05df<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_38_1'>\n\t\t\t\t<input name='input_38' type='radio' value='M\u00e9decin l\u00e9giste'  id='choice_2_38_1'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_38_1' id='label_2_38_1'>M\u00e9decin l\u00e9giste<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_38_2'>\n\t\t\t\t<input name='input_38' type='radio' value='Clinique ou h\u00f4pital'  id='choice_2_38_2'    \/>\n\t\t\t\t<label for='choice_2_38_2' id='label_2_38_2'>\u05e7\u05dc\u05d9\u05e0\u05d9\u05e7 \u05d0\u05d5 \u05d1\u05d9\u05ea \u05d4\u05d7\u05d5\u05dc\u05d9\u05dd<\/label>\n\t\t\t<\/li>\n\t\t\t<li class='gchoice gchoice_2_38_3'>\n\t\t\t\t<input name='input_38' type='radio' value='gf_other_choice'  id='choice_2_38_3'   onfocus=\"jQuery(this).next('input').focus();\" \/>\n\t\t\t\t<input class='small' id='input_2_38_other' name='input_38_other' type='text' value='\u05d0\u05d7\u05e8' aria-label='\u05d0\u05d7\u05e8' 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gfield_label_before_complex'  >Suite \u00e0 votre d\u00e9p\u00f4t de plainte pr\u00e9alable, je donne pouvoir au BNVCA afin de se constituer partie civile \u00e0 vos c\u00f4t\u00e9s.<\/label><div class='ginput_container ginput_container_checkbox'><ul class='gfield_checkbox' id='input_2_40'><li class='gchoice gchoice_2_40_1'>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<input class='gfield-choice-input' name='input_40.1' type='checkbox'  value='OUI' checked='checked' id='choice_2_40_1'   \/>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<label for='choice_2_40_1' id='label_2_40_1'>OUI<\/label>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/li><li class='gchoice gchoice_2_40_2'>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<input class='gfield-choice-input' name='input_40.2' type='checkbox'  value='NON'  id='choice_2_40_2'   \/>\n\t\t\t\t\t\t\t\t<label for='choice_2_40_2' id='label_2_40_2'>\u05dc\u05b9\u05d0<\/label>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/li><\/ul><\/div><\/li><li id=\"field_2_41\" class=\"gfield field_sublabel_below field_description_above gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label' for='gform_browse_button_2_41' >Si vous avez des documents utiles, chargez les ici<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_41'>\u05de\u05e1\u05de\u05da Ajouter un (\u05d8\u05e7\u05e1\u05d8, \u05e9\u05de\u05e2, \u05d5\u05d9\u05d3\u05d0\u05d5) \u05de\u05e7\u05e1 (5MO)<\/div><div class='ginput_container ginput_container_fileupload'><div id='gform_multifile_upload_2_41' 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gfield_visibility_visible\" ><label class='gfield_label' for='input_2_3' >\u05d4\u05e2\u05e8\u05d5\u05ea Vos \/ Des \u05e9\u05d0\u05dc\u05d5\u05ea<\/label><div class='gfield_description' id='gfield_description_2_3'>Saisissez ici vos commentaires ou vous \u05e9\u05d0\u05dc\u05d5\u05ea si vous en avez<\/div><div class='ginput_container ginput_container_textarea'><textarea name='input_3' id='input_2_3' class='textarea medium'  aria-describedby=\"gfield_description_2_3\" maxlength='2048' placeholder='Adressez-nous tous les commentaires ou les questions que vous pourriez avoir \u00e0 notre \u00e9gard.'  aria-invalid=\"false\"   rows='10' cols='50'><\/textarea><\/div><\/li><\/ul><\/div>\n        <div class='gform_footer top_label'> <input type='submit' id='gform_submit_button_2' class='gform_button button' value='\u05e9\u05dc\u05d9\u05d7'  onclick='if(window[\"gf_submitting_2\"]){return false;}  window[\"gf_submitting_2\"]=true;  ' onkeypress='if( event.keyCode == 13 ){ 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